استمارة التقييم
ARCHISENSE VR
استمارة تقييم أولى لطفل توحدي
نموذج تقييم شامل يعتمد على أساليب TEACCH و ABA
القسم 1: المعلومات الأساسية
اسم الطفل الكامل:
تاريخ الميلاد:
العمر:
الجنس:
ذكر
أنثى
هل لدى الطفل تشخيص بالتوحد؟
نعم
في طور التشخيص
لا
من قام بالتشخيص؟
هل يتلقى الطفل خدمات حالية؟
نعم
لا
إذا نعم:
تخاطب
علاج سلوكي
علاج وظيفي
دعم نفسي
القسم 2: التواصل واللغة
كيف يعبر الطفل عن احتياجاته؟
بالكلام
بالإشارة
بالبكاء
بالصور
عدد الكلمات المستخدمة:
لا شيء
أقل من 10 كلمات
جمل بسيطة
جمل متكاملة
هل يتبع التعليمات البسيطة؟
نعم
لا
أحياناً
هل يفهم الأسئلة؟
نعم
لا
جزئياً
هل يستخدم اللغة اجتماعياً؟
نعم
لا
القسم 3: التفاعل الاجتماعي
هل يلعب الطفل مع الآخرين؟
نعم
لا
هل يشارك اهتماماته؟
نعم
لا
هل يتواصل بصرياً؟
دائمًا
أحيانًا
لا
هل يُظهر ارتباطًا بالأسرة؟
نعم
لا
القسم 4: السلوكيات النمطية / الصعبة
هل توجد حركات متكررة؟
نعم
لا
هل توجد سلوكيات عدوانية؟
نعم
لا
إذا نعم، صفها:
ما المواقف المسببة للتوتر؟
القسم 5: المهارات اليومية
هل يستطيع الطفل:
الأكل
ارتداء الملابس
استخدام المرحاض
غسل يديه
التنقل
هل يحتاج إلى جدول بصري؟
نعم
لا
القسم 6: الحواس
هل لديه حساسية في:
الصوت
الضوء
اللمس
الشم
التذوق
ما الذي يزعجه؟
هل يستمتع بمواد حسية؟
نعم
لا
القسم 7: الدوافع / المعززات
ما الذي يسعد الطفل؟ طعام / ألعاب / نشاط:
هل يستجيب للتعزيز؟
نعم
لا
القسم 8: أهداف العائلة
ما أهم الأهداف الحالية؟
اللغة
السلوك
الاستقلالية
الاندماج
الاجتماعية
أخرى
ملاحظات إضافية:
إرسال الاستمارة